Диабетическая нефропатия

Почка

Диабетической нефропатией называют любые поражения со стороны почечного аппарата, которые развиваются в результате нарушения метаболизма углеводов и липидов в организме. Патологические изменения могут касаться почечных клубочков, канальцев, артериол и артерий. Диабетическая нефропатия возникает у 70-75% людей, страдающих «сладкой болезнью».


Диабетики должны знать! Сахар держать в норме под силу каждому, достаточно каждый день принимать по две капсулы до еды… Подробнее >>


Чаще проявляется в виде следующих состояний:

  • Склероз почечной артерий и ее веток.
  • Склероз артериол.
  • Гломерулосклероз диффузного, узелкового и экссудативного типа.
  • Пиелонефрит.
  • Некроз почечных сосочков.
  • Некротический нефроз.
  • Отложение в почечных канальцах мукополисахаридов, липидов и гликогена.

Механизм развития

Патогенез диабетической нефропатии связан с рядом метаболических и гемодинамических факторов. К первой группе относят гипергликемию (высокий уровень сахара в крови) и гиперлипидемию (высокие показатели липидов и/или липопротеинов в кровеносном русле). Гемодинамические факторы представлены артериальной гипертензией и повышенным давлением внутри почечных клубочков.

Важно! Существует еще фактор генетической предрасположенности, который нельзя сбрасывать со счетов.

Метаболические изменения

Гипергликемия – основное звено в цепочке развития патологии почек на фоне «сладкой болезни». На фоне высокого уровня глюкозы происходит ее присоединение к белкам и жирам почечных мембран, что изменяет их анатомо-физиологические особенности. Также большое количество моносахаридов токсическим образом действуют на ткань органа, что стимулирует выработку протеинкиназы С и способствует повышению проницаемости сосудистых стенок.

Сахар в крови
Гипергликемия – основной этиологический фактор развития осложнений сахарного диабета

Активация реакций окисления становится причиной высвобождения свободных радикалов, способных оказывать негативное и даже токсическое влияние на клетки органа.

Высокие показатели липидов и липопротеинов в крови – следующий фактор развития нефропатии. Откладываясь на внутреннем слое артерий и артериол, глюкоза способствует его повреждению и повышению проницаемости. Липопротеины низкой плотности, которые подверглись окислению, способны проникать через поврежденный внутренний слой сосудов. Происходит их захват специальными клетками, вокруг которых начинают образовываться соединительно-тканные элементы.

Факторы гемодинамики

Высокий уровень давления в клубочках почек – фактор, который способствует прогрессированию патологии. Причиной такой гипертензии является активация ренин-ангиотензиновой системы (гормонально активного вещества ангиотензин-II).

Повышение уровня артериального давления в организме человека, возникающее в ответ на все вышеперечисленные факторы, становится механизмом, который превышает по своей патологической силе метаболические изменения в дальнейшем развитии почечной патологии.

Основные данные

Диабетическая нефропатия (код по МКБ-10 – N08.3 либо Е10-Е14 с .2) чаще возникает на фоне инсулинозависимого сахарного диабета. Именно при 1 типе заболевания патология почек находится на первом месте среди всех причин смертности больных. При 2 типе нефропатия занимает второе место (на первом находятся осложнения со стороны сердца и сосудов).

Почки являются фильтром, очищающим кровь от токсических веществ, продуктов метаболизма, ядов. Все это выводится из организма с мочой. Фильтрами считаются клубочки почек, в которых и происходят изменения при диабете. Результат – нарушение природных процессов и баланса электролитов, попадание белков в мочу, что не наблюдается у здоровых людей.

Почечные клубочки
Клубочки почек – основной механизм фильтрации крови

Это происходит по такой схеме:

  • Ранние стадии – проникают самые маленькие белки.
  • Прогрессирование – попадают молекулы больших размеров.
  • Повышается артериальное давление, которое еще больше нарушает функции почек.
  • Большее повреждение органа еще выше поднимает АД.
  • Недостаток белка в организме приводит к значительным отекам и формированию ХБП, которая проявляется почечной недостаточностью.

Таким образом, речь идет о замкнутом круге, итогом которого становится необходимость проведения гемодиализа, а в тяжелых случаях – трансплантации почек.

Важно! Если присутствует диабетическая нефропатия, в истории болезни такое состояние указывается, как «Хроническая болезнь почек», а рядом уточняется стадия патологии.

Классификация

Существует несколько разделений заболевания у детей и взрослых: клиническая, морфологическая классификация и классификация по стадиям.

Клиническая

При наличии белка в моче определяют показатели креатинина в крови. Далее по формулам рассчитывается скорость клубочковой фильтрации, согласно показателям которой определяют наличие ХБП и ее стадию.

Формула для оценки скорости фильтрации у взрослых:
140 – возраст (кол-во лет) х массу тела (в кг) х коэф. (муж – 1,23, жен – 1,05) / креатинин (мкмоль/л) = СКФ (мл/мин)

Формула для оценки СКФ детям:
коэф. (в зависимости от возраста) х рост (см) / креатинин (мкмоль/л) = СКФ (мл/мин)

Стадия ХБПНазваниеПоказатели СКФ (мл/мин)
IНаличие патологии, определяющейся другими методами диагностики, с нормальными или повышенными показателями скорости фильтрации90 и выше
IIПатология почек с умеренными цифрами клубочковой фильтрации60-89
IIIСнижение скорости фильтрации средней степени30-59
IVВыраженное снижение скорости клубочковой фильтрации15-29
VНедостаточность почек14 и ниже

Морфологическая

Существует четыре основных класса, в соответствии с которыми уточняются анатомо-физиологические изменения в организме больного.

  • Утолщение мембраны почечных канальцев изолированного характера.
  • Расширение межсосудистых клеток клубочков незначительного (а) или выраженного (b) типа.
  • Образование узелков в межсосудистых клетках (гломерулосклероз).
  • Склероз выраженного характера.

Классификация по стадиям

Первая стадия характеризуется гиперфункцией системы фильтрации. Развивается в самом начале сахарного диабета. Почки стараются как можно скорее вывести глюкозу из организма, включая компенсаторные механизмы. Протеинурия (белок в моче) отсутствует, как и признаки патологии.

Вторая стадия – начальные проявления. Развивается через несколько лет с момента диагностики «сладкой болезни». Стенки артерий и артериол утолщаются, но белка в моче пока нет, как и клинических симптомов.

Третья стадия – стадия микроальбуминурии. При лабораторном обследовании определяется наличие белка в количестве от 30 до 300 мг/сут. Поражение сосудов проявляется периодическими повышениями артериального давления без других проявлений.

Анализ мочи
Анализ мочи – основа диагностики диабетической нефропатии

Четвертая стадия – выраженные симптомы диабетической нефропатии. С мочой выделяется значительное количество белка, снижаются показатели протеинов в крови, появляется отечность. Если уровень протеинурии в средних пределах, отеки появляются на лице и ногах. В случае выведения из организма большого количества белка, патологический экссудат накапливается в брюшной, плевральной, перикардиальной полости.

Пятая стадия – критическое состояние, характеризующееся полным склерозом почечных сосудов, СКФ менее 10 мл/мин. Помощь заключается в проведении гемодиализа или трансплантации органа, поскольку другие методы лечения эффективностью уже не обладают.

Клиническая картина

Стадии диабетической нефропатии имеют взаимосвязь с визуальными и лабораторными проявлениями. Первые три стадии считаются доклиническими, поскольку визуальные проявления патологии отсутствуют. Изменения могут определяться только с помощью лабораторной диагностики или во время гистологического исследования почечной ткани.

Выраженные симптомы появляются на четвертой стадии, когда больные начинаются жаловаться на следующие проявления:

  • отечность лица и нижних конечностей;
  • повышение артериального давления;
  • снижение массы тела;
  • слабость, снижение работоспособности;
  • тошнота, рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • патологическая жажда;
  • цефалгия;
  • одышка;
  • боль за грудиной.
Важно! В уремической стадии клиническая картина аналогична, только с усугубленными проявлениями. В плевральной, перикардиальной, брюшной полости скапливается патологическая жидкость, которая требует проведения пункции.

Показания для госпитализации

Стационарное лечение в плановом порядке проводится больным с нефропатией и резистентным нефротическим синдромом при скорости фильтрации выше 65 мл/мин, при почечной патологии в сочетании с хронической болезнью почек 3 и 4 стадии.

Экстренная госпитализация требуется при следующих состояниях:

  • олигурия – патологическое малое количество выделяемой мочи;
  • азотемия – повышенное количество азотистых веществ в крови;
  • гипергидратация – патология водно-солевого обмена, характеризующееся образованием отеков;
  • метаболический ацидоз – увеличение кислотности крови;
  • гиперкалиемия – повышенное количество калия в кровеносном русле.
Врач разговаривает с пациентом
Тактика ведения пациента и определение необходимости госпитализации – прерогатива лечащего врача

Диагностика патологии

Специалист уточняет наличие диагноза сахарного диабета у пациента, уровень артериального давления и его перепады, развитие отечности. Визуально оценивает состояние кожных покровов, массу тела больного, наличие отеков и степень их выраженности, соотношение между поступаемой и выделяемой за сутки мочой.

Обязательно проводят общий анализ крови (количество форменных элементов, состояние свертываемости, лейкоцитарная формула, СОЭ), биохимию (общий белок, альбумин, С-реактивный белок). Оценивают показатели мочи (общий анализ, микроскопия осадка, ИФА белков, бакпосев).

Определяются уровень СКФ, креатинина, мочевины, холестерина, глюкозы, микроэлементов. Дополнительные методы диагностики:

  • УЗИ почек и брюшной полости;
  • биопсия почечной ткани;
  • ЭКГ, ЭхоКГ;
  • допплерография почечных сосудов;
  • рентген грудной клетки, брюшной полости;
  • показатели гормонов щитовидной и паращитовидной железы.

При необходимости врач направляет больного на консультацию к окулисту (для исключения диабетической ретинопатии), кардиологу (в случае признаков сердечной недостаточности и аритмии), эндокринологу (для контроля основного заболевания), ангиохирургу (чтоб создать АВ-фистулу в качестве доступа для гемодиализа).

Дифференциация диагноза

Диабетическую нефропатию необходимо отличить от нефротического синдрома и хронического нефритического синдрома.

Клиническое проявлениеНефротический синдромНефритический синдром хронического теченияНефропатия на фоне сахарного диабета
Начальные стадииПоявляется отечность на ногах и лицеКровь или белок в моче, отеки, повышение артериального давленияДанные о наличии диабета, незначительное повышение давления
Отечность и состояние кожиЗначительные отекиНезначительные отекиС нарастанием количества белка в моче усиливаются отеки, могут быть трофические язвы
АДНормальное или сниженноеЧаще в пределах нормыПовышение разной степени
Кровь в мочеОтсутствует, появляется при сочетании с нефритическим синдромомПостояннаяОтсутствует
Белок в мочеВыше 3,5 г/сутНиже 3 г/сутОт незначительных до огромных показателей
Наличие азотистых продуктов в кровиУвеличивается по мере прогрессирования патологииОтсутствует или прогрессирует очень медленноВ зависимости от длительности болезни
Другие проявленияСкопление экссудата во внутренних полостяхСистемность при геморрагических синдромахПоражение зрительного анализатора, диабетическая стопа, гипертрофия левого желудочка

Тактика ведения пациента

При развитии ХБП 1 и 2 стадии, а также при повышении артериального давления требуется сбалансированное питание, поступление достаточного количества белка в организм. Суточный калораж рассчитывается индивидуально эндокринологом или диетологом. Диета включает обязательное уменьшение количества поступаемой соли в организм (не более 5 г в день).

Соль
Ограничение количества соли в рационе питания – возможность уменьшения развития отечности

Режим физической активности устанавливается по полчаса до 5 раз в неделю. Отказ от вредных привычек (табакокурения и употребления спиртного). Раз в 3 месяца необходимо определять наличие белка в моче, ежедневно измерять показатели АД.

Эндокринолог пересматривает схему инсулинотерапии или применения сахароснижающих средств, при необходимости проводит коррекцию, отменяя или добавляя определенный препарат. Это важно, поскольку гипергликемия является пусковым механизмом в развитии нефропатии диабетического характера.

Медикаментозная терапия

Обязательным моментом лечения диабетической нефропатии является снижение артериального давления до нормальных цифр (при наличии белка в моче цифры АД должны быть ниже 130/80 мм рт.ст.). Препараты выбора:

  • Ингибиторы АПФ (Периндоприл) – не только снижает АД, но и уменьшает количество выделяемого с мочой белка.
  • Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (Лозартан, Эпросартан) – уменьшают показатели АД, снижают симпатическую активность почек.
  • Тиазидные диуретики (Индапамид, Клопамид) – эффективны на ранних стадиях, пока скорость фильтрации выше 30 мл/мин.
  • Петлевые диуретики (Этакриновая кислота, Фуросемид) – назначаются в стадиях ярких проявлений нефропатии.
  • Бета-блокаторы (Атенолол, Метапролол).
  • Блокаторы кальциевых канальцев (Верапамил).
Важно! Из группы блокаторов кальциевых канальцев дигидропиридины (Амлодипин, Нифедипин) не назначаются из-за того, что они способствуют прогрессированию протеинурии и повышению давления внутри почечных клубочков.

Чтоб уменьшить показатели липопротеинов низкой плотности, назначается прием статинов (Симвастатин, Аторвастатин) и фибратов (Ципрофибрат, Фенофибрат).

Гемодиализ

Современная медицинская литература не содержит рекомендации о том, когда именно нужно начинать очищение крови посредством гемодиализа. Определение необходимости – прерогатива лечащего специалиста. В 2002 году было выпущено Европейское практическое руководство, которое содержало следующие данные:

  • Очищение посредством диализа должно начинается, если скорость клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин в сочетании с одним или несколькими проявлениями: отечность, гипертензия не поддающиеся контролю и коррекции, патология нутритивного статуса, характеризующаяся прогрессированием.
  • Очищение крови должно начинаться при СКФ ниже 6 мл/мин, даже если проводится оптимальная терапия, и отсутствуют дополнительные проявления.
  • Ранний диализ для больных, которые находятся в высоких группах риска.

Рекомендации KDOQI говорят о том, что диализ должен начинаться при следующих состояниях:

  • значительные отеки, не поддающиеся коррекции медикаментозными препаратами;
  • скорость фильтрации менее 15 мл/мин;
  • мочевина – 30 ммоль/л и ниже;
  • резкое снижение аппетита и уровня обычной физической активности;
  • показатели калия в крови меньше 6 ммоль/л.
Гемодиализ
Гемодиализ – аппаратная процедура очищения крови, используемая при почечной недостаточности

Хирургия

Пациенту с диабетической нефропатией может потребоваться плановое или экстренное хирургическое вмешательство. Для срочного проведения диализа без наличия доступа требуется установка временного диализного катетера.

Плановыми операциями считаются формирование артерио-венозной фистулы, имплантация сосудистого протеза, перманентного или перитонеального катетера. Также может быть проведено стентирование или баллонная ангиопластика почечных сосудов.

Превентивные меры

Основа профилактики нефропатии и других осложнений – компенсация сахарного диабета. Если уже патология появилась, и альбумины в моче обнаружены, необходимо замедлить прогрессирование состояния следующим образом:

  • самоконтроль показателей сахара в крови;
  • ежедневное измерение артериального давления;
  • возврат к нормальным цифрам жирового профиля крови;
  • медикаментозная терапия;
  • соблюдение низко-углеводной диеты.

При развитии выраженной протеинурии необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • достижение оптимальных показателей гликированного гемоглобина (ниже 8%);
  • коррекция показателей АД (максимально допустимые цифры – 140/90 мм рт.ст.);
  • поступление значительного количества белка с пищей.

К сожалению, обратимыми считаются только начальные стадии осложнения. Остальные – неизлечимы. Специалисты могут лишь замедлить прогрессирование заболевания, поддержать оптимальное самочувствие пациента. Своевременная диагностика и соблюдение советов лечащих врачей – залог благоприятного исхода для больных людей.

Материал подготовлен авторами проекта
согласно редакционной политике сайта.

Последнее обновление: Июнь 1, 2019

Ссылка на основную публикацию